Medizin, Evidenz & Entscheidungsfindung
Der Satz „dieses Medikament wirkt“ verkürzt mehrere unterschiedliche Fragen: bei wem, wogegen, im Vergleich womit, wie groß der Nutzen ist und welchen Preis man in Form von Nebenwirkungen dafür zahlt. Ein Arzt, der Unsicherheit erklärt, weist die Wissenschaft nicht zurück. Er überträgt Gruppendaten in eine Entscheidung für einen konkreten Menschen.
1. Was sich belegen lässt
Die NICE-Empfehlung zur gemeinsamen Entscheidungsfindung verlangt, dass medizinische Fachkraft und Patient gemeinsam vernünftige Optionen, deren Nutzen und Schäden sowie das für den Patienten Wichtige erörtern. Das Gespräch soll verständliche absolute Zahlen verwenden, sofern diese verfügbar sind.[1]
Entscheidungshilfen von NICE sollen das Gespräch mit einer medizinischen Fachkraft ergänzen, nicht ersetzen. Sie helfen, Optionen und Unsicherheit zu vergleichen, sind aber keine eigenständige Handlungsempfehlung für jeden Menschen.[2]
Eine Cochrane-Übersicht zu Placebointerventionen fand im Allgemeinen keine signifikanten Effekte auf binäre und objektive Endpunkte. Bei einigen von Patienten berichteten kontinuierlichen Endpunkten, insbesondere Schmerzen, traten variable und verzerrungsanfällige Effekte auf.[3]
2. Wie die Behauptung im Kontext zu lesen ist
Ein relativer Risikorückgang kann groß klingen, obwohl das Ausgangsrisiko klein ist. Für den Patienten ist deshalb der absolute Unterschied wichtig: Wie vielen von hundert Menschen hilft die Behandlung im gegebenen Zeitraum, wie vielen nicht, und bei wie vielen verursacht sie eine schwere Nebenwirkung?
Der Gruppendurchschnitt bezeichnet nicht im Voraus den konkreten Menschen, der profitieren wird. Biomarker und klinische Erfahrung können die Schätzung präzisieren, heben die Unsicherheit aber meist nicht auf. Ein redlicher Plan enthält deshalb auch einen Kontrolltermin und eine Regel dafür, wann die Behandlung angepasst wird.
Der Placeboeffekt erklärt nicht jedes Ergebnis und darf Beschwerden nicht bagatellisieren. Der Versorgungskontext kann wahrgenommene Symptome beeinflussen, während die spezifische Wirkung des Medikaments und der natürliche Krankheitsverlauf getrennt beurteilt werden müssen.
- Behandlungseffekte sind probabilistisch und hängen von Population und Endpunkt ab.
- Das absolute Risiko ist für Entscheidungen oft verständlicher als ein relativer Prozentsatz allein.
- Gemeinsame Entscheidungsfindung umfasst Evidenz und Werte des Patienten.
- Das genaue Ergebnis bei einem konkreten Menschen vor Behandlungsbeginn.
- Das persönliche Verhältnis von Nutzen und Schaden ohne Diagnose, Dosis und Anamnese.
- Ob das allgemeine Studienergebnis auf einen Menschen übertragbar ist, der darin nicht vertreten war.
3. Fünf Kontrollfragen
- Wie hoch ist mein Ausgangsrisiko ohne Behandlung?
- Wie vielen von hundert Menschen hilft die Behandlung, und in welchem Zeitraum?
- Welche häufigen und schweren Schäden gibt es?
- Welche anderen Möglichkeiten einschließlich kontrollierten Abwartens bestehen?
- Wann und nach welchen Kriterien erkennen wir gemeinsam, dass der Plan geändert werden sollte?
4. Fazit
Offen benannte Unsicherheit ist nicht das Gegenteil von Fachkompetenz. Sie ist die Voraussetzung für eine freie und sichere Entscheidung: Der Patient weiß, was zu erwarten ist, was unbekannt bleibt und wann die Wahl gemeinsam erneut geprüft wird.
— Jiný Kontext